Чоловік  

Прізвище

ім'я, по батькові

Дата народження

Народився(лася): написати дату

вибрати:

Місце народження

Держава:

Область:

Місто, селище, село:

Громадянство

 Жінка

Прізвище

ім'я, по батькові

Дата народження

Народився(лася): написати дату

вибрати:

Місце народження

Держава:

Область:

Місто, селище, село:

Громадянство

Зареєстрували шлюб:
Дата:
прописом число, місяць, рік 

Про що

Числа

Місяця (цифрами)

року

вибрати: 

актовий запис (номер)

 Прізвище після державної реєстрації шлюбу:

чоловіка 
дружини 

Місце державної реєстрації

Район

Місто

Дата видачі

вибрати: 
вказати дату:  

Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану:
прізвище ініціали
серія N: